医防融合新实践：青岛城阳家庭医生签约服务提质增效

　　智慧中国青岛讯  5月19日，青岛市城阳区人民政府新闻办公室召开新闻发布会，对青岛市城阳区家庭医生签约服务工作开展情况进行发布。青岛市城阳区卫生健康局党组成员、副局长韩香萍，青岛市城阳区卫生健康局公立医院改革与高质量发展专班负责人苟慧琳，青岛市城阳区人民医院内分泌科副主任医师王永海，青岛市城阳街道社区卫生服务中心全科医学科副主任、家庭医生团队长葛维莎参加发布会，并就青岛市城阳区家庭医生签约服务相关工作开展情况回答记者提问。

发布会现场

青岛市城阳区卫生健康局党组成员、副局长韩香萍

　　家庭医生是居民健康的“守门人”，在提升基层医疗服务水平、推进健康中国建设中发挥着关键作用。党的十八大以来，国家高度重视家庭医生签约服务工作，将其作为深化医改、优化医疗卫生资源配置的重要举措。青岛市城阳区积极响应国家号召，深入贯彻落实新时代党的卫生健康工作方针，聚焦高质量发展主题和“健康城阳”建设目标，在家庭医生服务领域持续发力，稳步扩大服务供给和覆盖面，围绕居民健康状况和医疗卫生需求，提供全方位、全周期健康服务，推动家庭医生签约服务高质量发展。

　　加强政策保障，提升服务能力

　　一是紧跟上级政策制定保障方案。紧密结合国家、省、市关于家庭医生签约服务有关要求，制定《2025年城阳区家庭医生签约服务市办实事项目实施方案》，从健全制度、创新模式、优化服务等方面，筑牢发展政策根基。二是多措并举推进便民服务落地。出台《推进家庭医生签约服务促进基层首诊若干措施》文件，实现三级医院预约号源向基层下沉，上级号源向基层开放不低于20%；推进中高级职称医师值守门诊，提高门诊诊疗水平；在流亭、惜福镇、棘洪滩三处街道社区卫生服务中心开展24小时门诊服务，其余17处社区卫生服务中心开展夜间延时服务和午间延时服务，使居民就近获得及时、便利的就医和健康服务。三是对口帮扶提升区域服务能力。持续加强家庭医生队伍能力建设，医共体三级医院与八处公立社区卫生服务中心实施对口帮扶，明确帮扶学科、帮扶团队和提升目标，制定多层次、全覆盖、科学合理的服务能力提升措施，带动基层医疗卫生机构慢病筛查标准化和诊疗方法规范化。

　　壮大服务队伍，加强业务培训

　　一是持续加强团队建设。把北京大学人民医院青岛医院和城阳区人民医院专科医师编入家庭医生团队，建立全专联合、医防融合、医养结合的家庭医生队伍，开展“市-区-街-社区”分级分层“防-管-治”服务，提高基层团队服务能力。二是积极引进优秀人才。近三年，全区通过人才招聘、人才引进等方式增加优秀医师59名，有效充实家庭医生全科医学队伍。全区全科医师数量达到413人。三是加强专业技能培训。近三年，共有500余名家庭医生参加中医药、适宜技术、妇科、“三高”、慢阻肺等内容的培训，覆盖全部社区卫生服务中心、服务站和集体卫生室，家庭医生团队专业技术和技能水平得到有效提升。

　　优化服务模式，改善就诊环境

　　一是明确各级任务做好分级诊疗。区内三级医院重点提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，基层医疗卫生机构重点做好常见病和多发病的诊疗服务，充分发挥好家庭医生对居民首诊和分级诊疗的指导作用，实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就医模式，提高服务效率，减轻居民负担。二是加强信息共享畅通就诊通道。通过信息化手段建立优先转诊通道，家庭医生根据居民病情，通过“急救绿色通道”可实现危急重症迅速转诊，通过“家庭医生预约通道”可实现专家门诊、住院床位提前预约，凸显签约服务“红利”。三是改善就医环境提高就医感受。近年来，全区共有4家政府办社区卫生服务中心搬迁新址，8处政府办社区卫生服务中心均配备CT、彩超、全自动生化分析仪、血凝仪、眼底检查、颈动脉斑块检查等设备，硬件设施的建设配置工作走在全省前列，基础建设达标率达到100%，为高质量服务居民提供了有效保障。

　　突出重点人群，打造工作亮点

　　一是做好“一老一小”差异化服务。开展老年人“彩虹关爱”行动，以老年人基本公共卫生年度免费体检为基础，对老年人按健康状况实施“红黄绿”标管理。推进儿童预防接种、体检、近视防治、肥胖干预、心理筛查等一体化服务，守护好儿童身心健康。推进“一老一小”以家庭为单位签约，提供家庭健康管理方案、家庭药箱整理指导、疫苗接种方案和家庭药膳指导等，提高家庭健康管理水平。二是提高“三高”患者健康管理效果。深入实施高血压、高血糖、高血脂患者一体化管理，开展眼底病变、神经病变等并发症筛查，2024年全区共登记管理“三高”患者8.1万人，患者签约率达到90%，全区健康素养水平提升至41.42%，慢性病早死率5年下降23.96%，获评国家级健康促进区、国家慢性病综合防控示范区等荣誉。三是积极开展“体重管理年”活动。在北京大学人民医院青岛医院、城阳区人民医院、红岛人民医院、青岛莲池妇婴医院、城阳和夏庄街道社区卫生服务中心成立6处体重管理门诊，以慢病患者、老年人、婴幼儿、青少年等人群健康管理为重点，对超重、肥胖居民，提供个性化咨询、指导和干预服务。

　　家庭医生签约服务是守护居民健康的有效屏障，是推进“健康城阳”和“健康中国”建设的重要举措。下一步，青岛市城阳区将持续深化医疗卫生体制改革，加强紧密型县域医共体建设，完善家庭医生服务政策保障机制，加强人才队伍建设，创新服务模式，不断提升服务能力和技术水平，为全区居民健康保驾护航。

　　智慧中国网：请问作为家庭医生团队的三级医生，咱们上级医院在支持基层开展家庭医生签约服务方面具体是怎么做的？

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青岛市城阳区人民医院内分泌科副主任医师王永海

　　在推进家庭医生签约服务高质量发展过程中，通过多维度协作与资源下沉，为基层提供了强有力的技术支撑和机制保障。

　　提供专科服务支持

　　一是团队壮大、结构优化。二三级医院医师作为家庭医生团队的一员，加入全科团队，提供专科支持，如中医、内科等，形成“全科+专科”协同模式，弥补基层专科能力不足。二是专科共建、服务延伸。青岛市城阳区人民医院多个科室与全区多家街道社区卫生服务中心签订专科建设协议，相关专家定期到社区坐诊，同时参与社区老年健康查体、义诊、健康宣教等活动，实现专科医师健康管理服务延伸。

　　做好专家下沉指导

　　一是开展培训、提高能力。针对基层常见病与多发病，编制年度培训计划，开展医共体内同质化培训，覆盖慢病管理、急救技能、中医适宜技术等，提升基层诊疗服务能力。二是定期下沉、规范管理。组建慢病签约服务团队，每月下沉基层，指导家庭医生进行慢病筛查与规范管理。三是定期监测、做好质控。成立家庭医生签约服务质量控制中心，参与基层服务质控，由专家组定期监测数据并指导改进，确保医疗服务质量。

　　建立高效协作机制

　　一是简洁便利、快速应答。设立了基层协诊快速沟通微信群，方便与基层医院的高效协作机制。基层医生可以在工作群及时发布需协诊的患者信息，科室每天安排专职医生关注该群信息，进行快速反应解答。二是规范转诊、分级诊疗。制定双向转诊制度和标准，对需专科治疗的患者由家庭医生通过绿色通道转诊至上级医院，病情稳定后转回基层管理，家庭医生团队与医共体医院高效联动，实现了患者早诊早治。

　　规范全域慢病管理

　　一是三级协同、三高共管。建立以区人民医院“三高中心”为核心支撑，以社区卫生服务中心“三高基地”为联系纽带，以社区一体化卫生室“三高之家”为基础网底的“三高共管、六病同防、医防融合”慢病综合管理服务模式。二是综合干预、联合服务。由内分泌科作为牵头科室，医师、护师、药师联合制定个体化治疗方案，并通过智能终端监测患者指标变化，及时为签约患者调整健康管理方案。三是追踪管理、动态调整。科学开展并发症筛查，对签约慢病患者开展追踪管理，及时分析患者危险层级，根据病情动态调整管理级别和服务频次，降低并发症风险。

　　作为三级医院的家庭医生团队成员，下一步，将在紧密型医共体建设的引领下，进一步加强自身建设，持续做好团队共建、资源下沉、转诊协作、质控督导等多个环节，加大对基层家庭医生团队的支持力度，做好优质医疗资源常态化下沉，为实现“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗目标打好基础。

　　（来源：青岛市城阳区人民政府新闻办公室  编辑：李延）